Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

医疗住院收费票据

XX医疗住院收费票据(机打)

业务流水号： 医院类型：

姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码：

收费项目 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费

预缴金额： 补缴金额： 退费金额：

合计(大写)：

医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费：

收款单位（章）:

XX医疗住院收费票据(手工)

业务流水号： 医院类型：

姓 名

项 目

床位费

手术费

中成药费

预缴金额：

合计(大写):

医保统筹支付：

收款单位（章）:

Unnamed: 2

金额（元）

Unnamed: 3

性 别

项 目

诊察费

护理费

药事服务费

个人账户支付：

Unnamed: 4

金额（元）

Unnamed: 5

医保类型

项 目

检查费

卫生材料费

一般诊疗费

补缴金额：