Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

Unnamed: 2

返乡人员健康信息登记表

一、基本信息

姓名

身份证号

籍贯

家庭地址

现居地址

联系电话

二、行程情况

始发地

途径地

交通方式

三、健康状况

是否咳嗽

是否咳痰

是否气促

四、同行人员信息

姓名

姓名

姓名

个人声明

Unnamed: 3

省

省

序号

1

2

3

4

本人保证以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的 一切后果及法律责任。 填表人： 日期：

Unnamed: 4

性别

政治面貌

市

市

交通工具

是否发烧

是否胸痛

是否腹泻

性别

性别

性别

Unnamed: 5

县

县

车次/班次

Unnamed: 6

年龄

健康状况

邮政编码

邮政编码

联系邮箱

区

区

出行时间

是否 流鼻涕

是否 肌肉酸痛

是否有其他情况

证件号码

证件号码

证件号码

Unnamed: 7

具体地点

具体地点

到达时间

Unnamed: 8

民族

备注

是否咽痛

是否 关节痛