Sheet1

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儿童入学预防接种证查验登记表

按照《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》规定：“国家对儿童实行预防接种证制度，幼托机构、学校在办理入托、入园、入学手续时，应查验接种证，未按规定接种的儿童应及时接种。

基本情况

儿童姓名

出生地点

家长姓名

地址

户口性质

接种记录来源

是否补接种证

免疫接种 情况记录

接种评价

医生意见

必需补种一类疫苗名称及时间安排

序号

审核结论

备注

Unnamed: 3

£本地 £外地

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

一类疫苗： 全部完成£ 部分完成£ 未开展£ 二类疫苗： 全部完成£ 部分完成£ 未开展£

1、（ ）已按免疫程序完成接种。 2、（ ）未按免疫程序完成接种，请学校督促该儿童补种疫苗。

需补种疫苗名称

查验人：

Unnamed: 4

性别

£接种证 £信息系统

£是 £否

疫苗名称

脊灰疫苗

麻疹疫苗

风疹疫苗

腮腺炎疫苗

水痘疫苗

乙肝疫苗

百白破疫苗

甲肝疫苗