纳税人识别号：

纳税人（单位）名称:

税款所属期:

一、 计 税 依 据

二、 税 款 计 算

纳税人或代理人 声明：此纳税申 报表示根据国家 税收法律的规定 填报的，我确定 它是真实的、可 靠的、完整的。

受理人：

项目

如纳税人填报，由纳税人填写以下各栏：

办税人员（签章）：

法定代表人（签章）：

如委托代理人填报，由代理人填写以下各栏：

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受理日期：

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