Sheet1

Unnamed: 0

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个人社会保险登记表

姓名

户籍

联系地址及邮政编码

户籍地址及邮政编码

联系电话（固定电话）

文化程度

个人序号（单位人员填写）

¡参加城镇社会保险

¡参加小城镇社会保险

个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容

缴纳形式

缴费卡银行选择

自由职业，个体户及帮工医疗保险缴费比例选择

以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。

本人签名（或盖章）

1、空格或划线部分，填表人必须手工完成，准确填写；方框“○”为选择项目

2、单位从业人员填写表或至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认；

3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏），并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认。

Unnamed: 2

¡一般人员首次交费 ¡征地人员首次交费

Unnamed: 3

身份证号码

¡个体工商户及帮 ¡自由职业者 ¡其它

¡个人差额交费 ¡非全日制从业人员

¡建设银行 ¡邮政银行 ¡农业银行

¡招商银行 ¡浦发银行 ¡民行银行

（）8% （）14%

Unnamed: 4

填表日期