Sheet1

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附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样

医院医疗门诊收费票据(机打)

业务流水号： 医院类型：

姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码：

项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费

合计(大写)：

医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费：

收款单位（章）：

门诊收费票据（手工）式样

医疗门诊收费票据(手工)

业务流水号： 医院类型：

姓 名

项 目

诊察费

卫生材料费

一般诊疗费

合计(大写)

医保统筹支付：

收款单位（章）：

Unnamed: 3

金额（元）

Unnamed: 4

性 别

项 目

检查费

西药费

个人账户支付：

Unnamed: 5

金额（元）

Unnamed: 6

医保类型

项 目

化验费

中草药费

其他医保支付：

Unnamed: 7

年 月 日

项目......