Sheet1

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医疗保险费用申报表

申报单位：  姓名： 医保卡号：

参保类别

人员类别

费用类别 (门诊、住院)

发票张数

总金额

提供资料：

1、医疗费用收费收据；2、费用清单；3、门诊病历或出院小结复印件；

4、医保卡或身份证复印件；5、转院介绍信回执；6、化验单；7、其他相关资料

单位经办人（申报人）： 联系电话：  领取人：

申报时间：  领取时间：

注：本表一式二份，由单位经办人（申报人）填写，谢谢合作。



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□公务员补助  □基本医疗保险  □住院保险 □特殊人群医疗

□ 在职 □ 退休 □其他：

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社会保险事业局（制）