Sheet1

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中小学生健康检查表

学校名称

学生姓名

年级

学号

家庭地址

既往重要 病史

既往病史诊断日期

检查项目记录

形态 机能

内科

五官科

其中家族 遗传病史

医生意见及建议

备注

Unnamed: 3

□心脏病 □肝炎 □肺结核 □肾炎 □风湿病 □其它疾病

身高

胸围

肺活量

舒张压

其他

心

肝

胃

听力

鼻

嗅觉

沙眼

弱视

其他

Unnamed: 4

性别

民族

左：

右：

Unnamed: 5

班级职务

体重

视力

收缩压

脉搏

肺

脾

其他

耳

喉

扁桃体

斜视

色觉

Unnamed: 6

学生地址

出生年月

籍贯

联系电话

Unnamed: 7

医生签字 及日期

医生签字 及日期

医生签字 及日期

Unnamed: 8

班级