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学生健康状况报告表

本档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校学生

学校：

姓名

年级

身份证号

近期 动向

同住家庭成员情况

居家健康状况记录

日期

健康状况

监测体温

监测地点

日期

健康状况

监测体温

监测地点

本人声明

备注

1、所有学生请务必确认表中健康信息无误； 2、在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写； 3、高、中、低风险地区的界定可通过健康码、互联网查询，居住地所在县区疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别。 4、此表由学校负责汇总并备案存档。

Unnamed: 3

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

14天内是否与境外返本地人员接触

14天内是否与疑似病例/确诊病例接触

14天内是否去过高风险地区

近14天有发热、咳嗽等呼吸道症状或入境人员密切接触史

14天内家人是否接触过疑似病例/确诊病例

14天内家人是否去过高风险地区

姓名

月 日

月 日

以上数据为本人在健康申报平台中提交的资料，本人承诺以上内容属实，如有隐瞒、虚报，愿承担一切相应后果。 申报人签字： 日期： 年 月 日

Unnamed: 4

性别

班级

年龄

月 日

月 日

Unnamed: ......