Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

Unnamed: 2

医疗费报销单

职工编号

家属姓名

医疗费用明细

就诊地点

合计

实报金额人民币

应报销比例

申报人

备注

Unnamed: 3

就诊日期

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

签字： 日期：

1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。 2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。

Unnamed: 4

职工姓名

性别

治疗费

万 仟 佰 拾 元 角 分

Unnamed: 5

检查费

实际报销金额

Unnamed: 6

所属部门

年龄

西药费

医务 复核

Unnamed: 7

中药费

签字： 日期：

Unnamed: 8

岗位名称

与职工关系

其他费用

实际报销金额大写

Unnamed: 9

票据张数

Unnamed: 10

职称

应报金额

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