工程结算申请表

合同编号： 编号

合同名称

开工日期

合同工期

结算负责人

我公司 □已按合同约定完成合同范围内所有工作内容，并验收合格，现申请进行工程结算，请予批准。 □除以外工作内容未完成外，基他工作内容已完成并验收合格，现申请进行工程结算，请予批准。未完成工作及原因如下： 1. 2. 3. 附件： □工程竣工验收证明 份原件； □竣工图 套原件； □工期延期/提前审批表 份原件； 施工单位：（签章） □合同履行情况表 份原件； 项目经理： □施工用水/用电审批表 份原件； 年 月 日 □甲供材料确认表 份原件。

监理单位

建设单位

工程状况

验收情况

审校意见

监理工程师：

工程状况

验收情况

审校意见

项目工程师：

□完工 □未完工

□验收 □未完工

□同意结算 □不同意结算

□完工 □未完工

□验收 □未完工

□同意结算 □不同意结算

施工单位

竣工日期

现场工期顺延天数

联系电话

其他意见：

总监理工程师

其他意见：

项目经理：