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失业保险待遇申领表

姓名

身份证 号码

就业失业登记证号码

户籍地址

家庭住址

联系电话

该职工于 年 月 日进入本单

位。最后一期劳动合同由 年 月 日

至 年 月 日。现因 原

因， 自 年 月 日起与该职工终止

（解除）劳动合同。

经办人：

联系电话：

用人单位(盖章)：

年 月 日

注：1.本表个人状况由失业前所在单位负责填写。

2.本表一式两份，职工个人档案、失业保险经办机构各存一份。

3.本表连同失业职工档案由用人单位在与失业职工终止（解除）劳动合同十五天内交

失业保险经办机构。

4.失业原因要与停保证明和终止（解除）劳动合同证明内容一致。

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市 县（区） 街道（镇）

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性别

文化 程度

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个人社保 编号