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xxx乡卫生院转诊单

姓名

就诊 （住院）时间

（初步）诊断

病情介绍：

25岁，20xx年x月在xx医院住院20天，做了两次纤支镜灌洗，液体药物为哌拉西林、维C，雾化药物糜蛋白@1及庆大霉素，痰培养为绿脓杆菌，病情有所减轻。但8月25日又反复，住院、消炎治疗，痰培养为绿脓杆菌，对多种抗生素敏感。住院、辅以阿奇霉素及头孢液体消炎治疗好转，痰培养为产检假单胞菌，对多种抗生素抗药。

转诊原因：

初步诊断为**疾病 ,需要手术，本院不具备条件和技术，特转院至xx医院

经治医生： 年 月 日 科主任： 年 月 日

备注：

Unnamed: 2

王**

20xx/11/5

初步诊断为**疾病

Unnamed: 3

性别

患方联系电话

Unnamed: 4

男

1500689***

Unnamed: 5

年龄

患方签字

Unnamed: 6

25.0

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Sheet3