Sheet1

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学生退宿申请表

申请人

专业

现住寝室

申请退宿日期

申请退宿 理由

学生家长 意见

班主任 意见

系领导 意见

宿舍财产 检查

宿管科 意见

宿管科 办理记录

备注： 1、本表适用于在校生就读期间中途离宿，专升本、实习生离宿。 2、手续办理完毕后，请将此表交宿舍管理科存档备案。

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栋 室 床号

本人签名： 日期：

学生家长签名： 联系方式： 日期：

签名： 日期：

签名： 日期：

入住日期： 年 月 日 退宿日期： 年 月 日 宿舍家具及设施有无损坏： 宿舍电费是否已结清： 于 年 月 日交还钥匙搬离宿舍（管理员签名： ）

签名： 日期：

该同学已于 年 月 日结清住宿费。 核对人： 日期：

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性别

系部

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出生年月

班级

预计办理宿舍日期

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学号

年级