Sheet1

入托入学儿童预防接种证查验登记表

（托幼机构/学校、接种单位通用）

—————— 市 ____ 县（市、区） ____ 乡镇（街办 ____ 幼儿园（小/中学）_____班 登记验证时间： _____ 年___月 ___ 日

编号

A101

填表说明：

1、托幼机构/学校首先按班登记新生，填写编号、儿童姓名、出生日期及家长姓名和电话；收到接种单位出具的预防接种证查验证明后填写是否需要补证/补种栏，需要补证或补种时打勾“√”，不需要补证或补种时打叉“×”。需要补证/补种时，还需要在相应的疫苗接种记录栏填写预约日期，以便督促儿童按预约时间接种疫苗。

2、接种单位用该表在查验儿童预防接种证时进行登记，首先查验是否有预防接种证，有接种证时，核查儿童出生日期及接种记录，按照国家免疫程序判定儿童在相应年龄是否完成规定剂次的疫苗接种，当完成了相应剂次疫苗接种时在相应的剂次栏打勾“√”，未完成时填写漏种剂次预约的接种日期。核实完接种记录后，判定是否需要补证和补种。当接种证遗失时，查找儿童接种卡册，或由儿童家长在儿童接种地复印接种卡册，核实接种记录，补办预防接种证，并按照卡册上的接种记录判定是否需要补种。只是当在本地或儿童接种地查找不到接种卡册时，才考虑为儿童补证的同时，按照国家免疫程序重新对儿童进行所有疫苗的预约补种。接种单位对完成全部规定剂次疫苗接种的儿童出具附件1“陕西省入托入学儿童预防接种证查验证明”，对需要补证和补种儿童出具附件2“陕西省入托入学儿童预防接种证查验证明”，并在“入托入学漏种儿童补种预约时间表”中填写需要预约的疫苗剂次和预约时间。

Unnamed: 1

儿童姓名

果果

Unnamed: 2

家长姓名/联系方式

刘远/112345678910

Unnamed: 3

是否有预防接种证

是

Unnamed: 4

接种记录

脊髓灰质炎疫苗

1

√

Unnamed: 5

2

√

Unnamed: 6

3

√

Unnamed: 7

4

√

Unnamed: 8

百白破疫苗

1

√

Unnamed: 9

2

√

Unnamed: 10

3

√

Unnamed: 11

4

√

Unnamed: 12

含麻疹成分疫苗

1

√

Unnamed: 13

2

√

Unnamed: 14

乙肝疫苗

1

√

Unnamed: 15

2

√

Unnamed: 16

3

√

Unnamed: 17

白破疫苗

√

Unnamed: 18

乙脑疫苗

1

√

Unnamed: 19

2

√

Unnamed: 20

3

√

Unnamed: 21

流脑疫苗

1

√

Unnamed: 22

2

√

Unnamed: 23

3

√

Unnamed: 24

4

√