Sheet1

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易制毒化学品购买申请表

申请人/单位信息

单位名称

单位地址

法定代表人

经办人

证件类型

供货单位信息

单位名称

单位地址

法定代表人

经办人

购买物品登记

序号

1

2

3

4

5

申请人 声明及 签章

公安机关 经办人审查意见

备注

Unnamed: 4

化学品名称

我单位(本人)将严格遵守《易制毒化学品管理条例》，建立内部安全管理制度，落实专人负责、如实登记，自觉接受监督检查。保证所有易制毒化学品用于本单位合法用途，任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自出售转让。如违反上述承诺，我单位(本人)自愿接受相应处罚。 签字（盖章）： 日期：

签名： 年 月 日

Unnamed: 5

Unnamed: 6

数量

Unnamed: 7

许可证号

邮编

联系电话

联系电话

证件号码

许可证号

邮编

联系电话

联系电话

用途

公安机关 负责人审查意见

Unnamed: 8

签名： 年 月 日

Unnamed: 9

购买日期