工程名称：
施工单位：
序号
合计：
施工单位（章）：
验收人：
项目负责人：
日期：
分项工程内容
单位
建设单位（章）：
验收人：
项目负责人：
日期：
工程数量
已付金额：
编制日期： 年 月 日
单价
监理单位（章）：
验收人：
项目负责人：
日期：
金额
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应付金额：
备注
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