Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

Unnamed: 2

个人健康情况登记表

姓名

住院治疗情况

住院史

家庭 病床史

主要用药 情况

非免疫 规划预防 接种史

健康评价

健康指导

危险因素 控制

备注

Unnamed: 3

入/出日期

建/搬床日期

药物名称

名称

1、体检无异常 2、有异常 异常1： 异常2： 异常3： 异常4：

1、纳入慢性病患者健康管理 2、建议复查 3、建议转诊

1、戒烟 2、健康饮食 3、饮食 4、锻炼 5、减体重 （目标： ） 6、建议接种疫苗 ： 7、其他：

Unnamed: 4

性别

原因

原因

用法

接种日期

Unnamed: 5

用量

接种机构

Unnamed: 6

年龄

医疗机构名称

医疗机构名称

用药时间

Unnamed: 7

服药依从性

□规律 □间断 □不服药

□规律 □间断 □不服药

□规律 □间断 □不服药

□规律 □间断 □不服药

□规律 □间断 □不服药

□规律 □间断 □不服药

Unnamed: 8

出生年月

病案号

病案号

情况记录