Sheet1

Unnamed: 0

Unnamed: 1

Unnamed: 2

学生及家庭成员健康档案表

一、基础健康档案

学生基本情况

姓名

籍贯

专业

身份证号

籍贯

家庭地址

近15日实际居住地址

二、家庭主要成员情况

父亲姓名

母亲姓名

其他家人1

其他家人2

其他家人3

学生拟返校交通方式

走读生往返家校方式

三、基本健康情况调查

序号

1

2

3

4

5

其他说明

备注

Unnamed: 3

省 市

高危因素

Unnamed: 4

性别

政治面貌

班级

□飞机（班次） □火车（车次） □汽车（车次） □动车/高铁（车次） □自驾 □其他

□公交（班次） □自驾 □其他

Unnamed: 5

联系QQ

联系电话

联系电话

联系电话

联系电话

联系电话

Unnamed: 6

年龄

文化程度

所属系部

家庭电话

Unnamed: 7

联系微信

邮编

家庭电话

有无情况

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

Unnamed: 8

民族

健康状况

是否同住

是否同住

是否同住

是否同住

是否同住

Unnamed: 9

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

备注