新登记表

申领生育津贴人员信息登记表

申领单位组织机构代码：

申领人公民身份号码

配偶证件类别

配偶证件号码

引、流产类

分娩类

产假终止原因

产假提前终止日期

申领人声明

以上所填写申报内容为本人真实情况，不存在虚假陈述。

申领人签字： 年 月 日

申领单位联系电话

申领单位地址

备注说明

单位负责人:

填表说明：

1. 在( )中划√进行选择；

2. 在分娩时采用产钳助产、胎吸、剖宫分娩的,在生育类别中选难产；

3.选择退休、死亡、其它产假终止原因的，应填写产假提前终止日期。

4.生育津贴次序号由社保经(代)办机构经办人员填写。

5.引流产或2016年1月1日以后分娩的申领人员填写此表，此日期前分娩的人员，请填写原登记表格。

6.此表不可用于同时以引流产和分娩原因申领生育津贴。

7.包含产前15天:按分娩前实际休假天数填写，未休假填写“0”，最多不超过15天。

8.产假包含30天奖励假:按分娩后实际休假天数填写，未休假填写“0”，最多不超过30天。

9.备注栏注明未说明的其他情况。

10.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。

Unnamed: 1

( ）公民身份证（ ）港澳台证（ ）护照（ ）军官证

发生引、流产日期

分娩日期

计划生育证明材料类别

北京市生育登记服务单编号

北京市再生育确认服务单编号

流动人口生育登记服务单编号

流动人口再生育确认服务单编号

生育胎儿数

产假包含30天奖励假(0-30)

Unnamed: 2

( ) 正常到期 （ ）退休（ ）死亡（ ）其他

填报人:

Unnamed: 3

申领单位名称（章）：

姓名

配偶姓名

生育类别

( ）计生证 ( )联系单（ ）服务单

包含产前15天(0-15)

30 天

申领人自愿选择

申领单位邮编

Unnamed: 4

终止妊娠前的怀孕周数

( ）正常产（ ）难产

( )银行代发( )单位发放

生育津贴次序号

填报日期: 年 月 日

Unnamed: 5

性别

Unnamed: 6

天