Sheet1

Unnamed: 0

职工健康体检表

指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓名

出生地

工作单位

既往病史

家族史

外 科

内科

胸部X线透视

B 超

转氨酶

五 官 科

主 检 结 果

审批机关意见

注：

Unnamed: 2

身高

甲状腺

四肢

肛门

泌尿生殖器

其它

血压

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

眼

耳

鼻及鼻窦 疾 病

咽 喉

其 它

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）

结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）

主检医生签字： 填写日期： 年 月 日

审批机关盖章

填报日期： 年 月 日

1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2、体检后此表交注册机关。

3、X线、B超、肝功报告单请贴在后面。

Unnamed: 3

视力

听力

1、心血管病

2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎：

Unnamed: 4

右

左

右

左

Unnamed: 5

性别

乙肝表面抗原

Unnamed: 6

体重

淋巴

关节

脊柱

肝

脾

矫正 视力

耳疾

Unnamed: 7

出生日期

民族

右

左

6、结核病

7、糖尿病

8、精神或

9、其他慢性病（具体）：

Unnamed: 8

医师签字：

医师签字：

医师签字：

其他 眼疾

Unnamed: 9

近 照

体检单位骑缝章

医师签字：

医师签字：

体检医院盖章

Unnamed: 10

医师签字：

Sheet2

Sheet3