Sheet1

样板验收确认单

项目名称： 编号：

单位工程名称

工序名称

致： 我方已按要求完成了 样板工作施工内容，请予以确认。 附件：交底文件、技术标准、施工工艺 施工单位（盖章）： 项目经理：

验收内容：（各参与方根据交底文件、技术标准、施工工艺等内容核查样板是否符合要求，并形成样板验收记录）

会签

注：该表由施工单位填写，一式3份，项目部、监理单位、施工单位各保留一份.

Unnamed: 1

监理单位

项目部

设计部部门

工程管理部

主管领导

Unnamed: 2

Unnamed: 3

分项工程名称

验收时间