医药费报销单

医药费报销单

Unnamed: 1

职工姓名

家属姓名

医 药 费 用 明 细

就诊地点

合 计

实报金额人民币（大写）

申 报 人

出纳：

附注：

Unnamed: 2

签字：

日期：

1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。

2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。

Unnamed: 3

就诊日期

Unnamed: 4

所属部门

性别

治疗费

医 务 复 核

Unnamed: 5

万

Unnamed: 6

检查费

签字：

日期：

Unnamed: 7

仟

Unnamed: 8

年龄

西药费

Unnamed: 9

佰

Unnamed: 10

中药费

Unnamed: 11

Unnamed: 12

拾

复核：

Unnamed: 13

其他费用

财 务 复 核

Unnamed: 14

与职工关系

Unnamed: 15

元

Unnamed: 16

票据张数

0

签字：

日期：

Unnamed: 17

填表日期：

角

Unnamed: 18

应报金额

0

0

0

0

0

0

Unnamed: 19

2018-06-05 00:00:00

分

Unnamed: 20

Unnamed: 21

实报金额

0