Sheet1

工伤待遇申请表

姓名

单位名称

工伤部位

伤残等级

申请待遇项目（勾选）

一次性伤残补助□

一次性医疗补助金□

一次性工亡补助金□

供养亲属抚恤金□

是否交通事故或第三方责任事故 是□ 否□

待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息

结果发送方式（勾选）

本人或法定受益人意见

Unnamed: 1

（指纹） 年 月 日

Unnamed: 2

性别

单位□

个人□

手机号： （必填）

网上自助查询□

受理出件□

用人单位意见

Unnamed: 3

户名

账号

开户行

（章） 年 月 日

Unnamed: 4

身份证号码

联系人

Unnamed: 5

伤残津贴□

生活护理费□

丧葬补助金□

统筹地区外就医交通食宿费□

经办机构受理意见

Unnamed: 6

联系电话

工伤时间

护理等级

经办人： 年 月 日

Sheet2

Sheet3