Sheet1

医疗补助金申报表

送审单位(公章):

单位开户银行名称:

申报单位或申请人填写

工伤经办机构填写

说 明

经办机构(章):

Unnamed: 1

单位名称:

工伤职工姓名

伤残等级

待遇项目

一次性医疗补助金

1.此表由申请单位、申请人和工伤保险经办机构填写，一式三份；2.工伤保险经办机构留存;

Unnamed: 2

经办机构分管领导:

Unnamed: 3

计算基数

Unnamed: 4

申报时间：

户名:

单位性质

性 别

解除劳动合同时间

Unnamed: 5

年 月 日

部门负责人:

Unnamed: 6

计算月数

Unnamed: 7

申报时间

身份证号

联系人及电话

Unnamed: 8

银行账号:

核定数额(元）

经办机构审核人:

Unnamed: 9

Unnamed: 10

单位:元、天

备注

单位送审人:

Sheet2

Sheet3