Sheet1

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参保人员信息登记表

公司名称

姓名

性别

学历

户口所在地地址

现居住地址

定点医疗机构1

定点医疗机构3

填 表 说 明：

1、

2、

声明：本人户口性质为 （本市城镇、本市农村、外埠城镇、外埠农村）

参保人员请准备以下材料：

曾经在本市参加过社保的人员:

从未在本市参加过社保的人员:

1、

2、

3、

兼职工伤的人员:

1、

2、

Unnamed: 2

缴费基数为本人上年度平均工资数，刚入职本企业的为首月工资数；

选择医院的原则：

A、北京市基本医疗综合医院选择四家

B、二级以上专科医院、中医医院不用选择，可直接就医

C、以下为开放医院（A级定点）不用选择，可以携带医疗手册直接就医：

D、协和医院、友谊医院、同仁医院、健宫医院、宣武医院、北大医院、人民医院、积水潭医院、

北医三院、良乡医院、广安门医院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、大兴人民医院、

北京中医医院、天坛医院、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）、石景山医院。

一寸白底免冠彩照2张，要求背景纯白，光面冲洗，着深色上衣，照片不能偏色

身份证（正面）复印件两份，居中复印；

农户及外埠户口人员需提供户口本首页（带有户口性质）和本人页的复印件一份

本市城镇户口的人员提供身份证复印件，要确定是正常参保人员（职介或人才参保除外）；本市农村户口的人员除提供身份证、户口本复印件外，要确定是正常参保人员。

外埠城镇、及外埠农村户口的人员除提供户口本首页和本人页的复印件、身份证复印件外，还须提供当地社保机构的缴费证明。

Unnamed: 3

Unnamed: 4

18位身份证号码

民族

首次参加工作日期

Unnamed: 5

Unnamed: 6

婚姻状况

联系电话

定点医疗机构2

定点医疗机构4

Unnamed: 7

签名：

年 月 日

Unnamed: 8

户口性质

缴费基数

邮编

邮编

Sheet2

Sheet3