Sheet1

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学生家庭成员健康档案登记表

建档日期：

基础健康档案

姓名

专业（班级）

家庭住址

父亲姓名

母亲姓名

其他家人

其他家人

学生电话

学生拟返校交通方式

走读生拟往返家校方式

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

本人或共同居住的家庭成员曾为新冠肺炎确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者

本人或共同居住的家庭成员现为新冠肺炎确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者

近14天到过国内中、高风险地区

近14天从境外返回

目前本人有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病毒感染

其他特别情况说明

备注

Unnamed: 5

Unnamed: 6

Unnamed: 7

性别

Unnamed: 8

联系电话

联系电话

联系电话

联系电话

Unnamed: 9

飞机□（班次） 火车□（车次）

汽车□（车次） 自驾□ 其他□

公交□（班次） 自驾□ 其他□

Unnamed: 10

Unnamed: 11

民族

近15日实际居住地址

身份证号码

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籍贯： 省 市

Unnamed: 13

Unnamed: 14

出生日期

Unnamed: 15

是否同住

是否同住

是否同住

是否同住

Unnamed: 16

班级：

年 月 日

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有无情况

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无