Sheet1

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学生疫情防控信息登记表

姓名

就读学校

身份证号

民族

健康状况

家庭地址

现居地址

是否为中/高风险地区 人员

是否为已治愈的确诊病例

近期有无发热/咳嗽/呼吸不畅等症状

是否为无症状感染者

家属是否和感染人员密切接触过

是否为近1个月有境外旅居史人员

日常隔离记录

日期

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

其他需要 说明情况

本人承诺

备注

Unnamed: 3

根据疫情要求，如实填写各项信息，如实测量，记录每日体温，保证以上信息真实，准确，有效，如有隐瞒，承担相应法律后果。 本人承诺： 日期：

Unnamed: 4

性别

籍贯

学历

体温

Unnamed: 5

生源地

备注

Unnamed: 6

出生年月

政治面貌

专业

日期

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

Unnamed: 7

Unnamed: 8

体温

Unnamed: 9

备注