信息采集表

2019年个人所得税专项附加扣除项目自主申报信息采集表

公司名称：

第一部分 子女教育情况申报

婚姻情况

配偶信息

子女人数

子女信息

个税专项扣除分配方式

第二部分 继续教育情况申报

学历教育

职业资格

第三部分 住房情况申报

目前居住地

房产情况

首套自购房产情况

个税专项扣除分配方式

第四部分 赡养关系申报

父亲姓名

母亲姓名

其他法定赡养人一姓名

其他法定赡养人二姓名

其他法定赡养人三姓名

其他法定赡养人四姓名

（释义：其他法定赡养人仅祖父母/外祖父母的子女均已去世，实际承担对祖父母、外祖父母赡养义务的孙子女/外孙子女才需填写）

本人是否独生子女

个税专项扣除分配方式

第五部分 大病医疗专项附加扣除说明

在一个纳税年度内，纳税人在社会医疗保险管理信息系统记录的（包括医保目录范围内的自付部分和医保目录外的自费部分）由纳税人个人负担超过15000元的医药费用支出部分，为大病医疗支出，纳税人应留存医疗服务收费相关票据原件，在办理汇算清缴时由个人提出扣除，可以按照每年80000元标准限额据实扣除。

本人承诺以上申报信息完全属实，并将在以上任一情况发生变化时及时通知公司。如有因虚假申报导致的一切后果由本人承担。

Unnamed: 1

□ 单身 □ 已婚

姓名

□ 暂无（子女信息表无需填写） □ 一个 □ 两个或以上

子女一

子女二

子女三

□ 由本人按标准100%扣除 □ 由本人与配偶分别按标准50%扣除

本人当前学历

目前是否正接受学历继续教育

继续教育学习起止期

目前是否正参加职业资格继续教育

拟取得职业资格名称

□ 南京 □ 其他城市：

□ 首套自购住房 □ 多套自购住房 □ 未购房，租赁他人住房

□ 住房贷款还贷中 □ 无住房贷款或贷款已缴清

□ 由本人按标准100%扣除 □ 由配偶按标准100%扣除

□

申报人签名：

Unnamed: 2

姓名

目前阶段

初次入学日期（幼儿园）

姓名

目前阶段

初次入学日期（幼儿园）

姓名

目前阶段

初次入学日期（幼儿园）

是

由本人按标准100%扣除

Unnamed: 3

员工姓名：

工作所在城市

□ 幼儿期（三岁以下） □ 学龄期（三岁至大学毕业） □ 已参加工作

□ 幼儿期（三岁以下） □ 学龄期（三岁至大学毕业） □ 已参加工作

□ 幼儿期（三岁以下） □ 学龄期（三岁至大学毕业） □ 已参加工作

□ 研究生 □ 大学本科 □ 大学专科 □ 其他：

□ 是 □ 否，暂无计划 □ 否，但近一年内有计划

年 月至 年 月

□ 是 □ 否

Unnamed: 4

出生日期

出生日期

出生日期