Sheet1

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学生假期离校信息登记表

离本市期间基本信息

姓名

民族

学号

所在系部

身份证号

家庭地址

监护人

监护人

离开本市目的地

离开本市原因

拟离本市时间和方式

拟离本市时间和方式

个人承诺

离开本市期间本人及共同居住家庭成员健康和行踪登记表

日期

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

备注

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1.离校（本市）前，本人如实向学院报告个人离校期间的行程安排; 2.离校（本市）期间，本人或共同居住的家庭成员严格做好个人防护，避免到人群聚集尤其是空气流动性较差的场所， 不前往国内新冠肺炎中高风险地区和境外; 3.返校（本市）前，本人如实向学院报告个人离校期间行程、健康等情况，且没有发热、咳嗽、腹泻等症状, 获得学院批准后方可返回。 承诺人签字:

健康情况

发热

返校后签字：

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性别

籍贯

专业

联系电话

联系电话

时间

咳嗽

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