Sheet1

自行、分散采购资金财政直接拨付申请表

填制日期： 年 月 日

采购单位

项目名称

合同总金额

合同付款共 分 期

一次性付款 约定日期

收款方全称

开户银行

采购单位财务部门 （盖章）

注:1、本表一式三联，附采购合同、发票、招标有关资料（如为招标项目）的复印件和《静安区自行和分散采购完成情况统计表》报送区财政局采管办审核，转送预算科核拨资金。

2、一级预算单位盖单位章和财务部门章；基层预算单位须加盖主管部门章或主管部门财务科章）；机管局统一核算（财务非独立）的单位加盖机管局财务科章。

Unnamed: 1

￥

⑴、 月 日前支付 元

⑵、 月 日前支付 元

⑶、 月 日前支付 元

月 日前

Unnamed: 2

主管部门（或机管局） （盖章）

Unnamed: 3

联系人

型号

大写：

Unnamed: 4

备注：

收款方财务电话

银行帐号

Unnamed: 5

电话

数量

财政局采管办审核意见

总会计拨付日期

Sheet2

Sheet3