附件2

义务教育阶段贫困寄宿生 生 活 补 助 申 请 表

学校名称： 年度： 家长联系电话：

姓 名

年级班级

是否二女户

监护人姓名

申请理由

班级意见

村（居）委 会意见

公示后审核 意见

说 明：本 表 一 式 两 份 ，学 校 、教 育 局 各 存 一 份 。

Unnamed: 1

□1、父母双亡，无任何经济来源；

□2、父母双残或单残，造成家庭经济特别困难；

□3、父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，造成家庭经济特别困难；

□4、学生本人残疾，造成家庭经济特别困难；

□5、家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生；

□6、父母（或监护人）持有当地政府部门出具的有效低保证明材料（农村特困群众和城市低保户子女）；

□7、父母一方已故或单亲家庭，造成家庭经济特别困难；

□8、因不可抗拒的自然灾害，造成家庭经济特别困难；

□9、家庭成员久病无能力医治，造成家庭经济特别困难 ；

□10、人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的；

□11、其他原因造成家庭经济困难。

申请人签名： 年 月 日

班主任签名： 年 月 日（公章）

年 月 日

学校负责人： （公章）

年 月 日

Unnamed: 2

性别

健康状况

监护人银行卡号

（公章）

Unnamed: 3

家庭住址

Unnamed: 4

身份证......