Sheet1

新冠肺炎企业复工人员防控调查表

人员基本信息

姓 名

联系电话

春节前本市常住地址

节前旅程调查

出行日期

出 发 地

中 转 地

中 转 地

乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区

公共场所及旅途中是否佩戴口罩等防护用品

返乡后疫情及个人接触情况调查

所在居住小区（村组）是否发生确诊病例

是否接触过疑似患者

是否接触过医学观察人员

是否接触过湖北等重点疫区人员

处达到地外是否走访或停留过其他地区（县为单位）

一起返乡人员中是否有发热及咳嗽情况

本人或密切接触者中是否有发热及咳嗽情况

返工情况调查

节后预计返程日期

出 发 地

中 转 地

中 转 地

返回本市后居住地

备注： 1、所有员工在启程返工前填写此表并以微信形式回复公司； 2、以上信息请如实填写，因隐瞒造成任何后果由本人负责； 3、人事部门负责对所有员工的信息填报进行指导和督促。

填表人签字：

Unnamed: 1

Unnamed: 2

Unnamed: 3

到达地址

中 转 地

中 转 地

到 达 地

Unnamed: 4

身份证号码

家庭住址

区 街道 小区 楼 单元 号

出 发

中 转 地

中 转 地

到 达 地

区 街道 小区 楼 ......