Sheet1

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健康体检表

姓名

民族

身份证号码

联系电话

毕业院校

工作单位

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

精神病

癫痫病

瘪症

严重的神经宫能症

吸食、注射毒品史

严重的心脏病、心肌病

内科

外科

眼科

耳鼻 喉科

Unnamed: 3

血压

肺

神经系统

身高

体重

甲状腺

浅表淋巴结

皮肤

视力

眼底

听力

唇腭

Unnamed: 4

性别

籍贯

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

左

右

左耳 米 右耳 米

Unnamed: 5

电子邮箱

专业

职务

Unnamed: 6

出生年月

政治面貌

慢性肾炎

尿毒症

传染性疾病

影响肢体活动的神经系统疾病

过敏史

其他

薪资

肝脾

其他

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

矫正 视力

其他

嗅觉

Unnamed: 7

左

右

Unnamed: 8

部门

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

医师意见：

签字

医师意见：

签字

色觉功能

医师意见

签字

Unnamed: 9

医师意见

签字：