Sheet1

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住院补助金申请表

所在单位全称

被保障人姓名

被保障人身份 证件号码

工会卡号

申请原因

委托书

参加单位 工会意见

职工服务 中心意见

领导审批 意见

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本人因 于 年 月 日至 年 月 日在 医院住院 天。

我自愿委托 工会 同志为我申请职工医疗补助保障住 院保障住院补助金。 委托人（签章）： 年 月 日

情况属实，同意 通知办理。 （签章） 年 月 日

经审核，该被保障人提供的资料符合申请条件，可享受 天的职工医疗互助保障住院补助金 元，报请领导审批。 经办人：

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性别

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单位联系人

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被保障人电话

被保障人 住址

卡主姓名

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联系电话

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申请日期：