员工新冠病毒防疫调查表

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XXXXX有限公司员工新型冠状病毒防疫调查表

为加强公司传染病预防工作，防范新型冠状病毒肺炎，维护正常生产经营秩序，保障每一位员工的身体健康和生命安全，请您认真填写此调查表！

我保证我填写的内容真实有效！

姓名

籍贯

联系电话

现本人在哪个城市？哪个小区/社区？

春节期间是否返乡过年？返乡目的地是？

返乡期间搭乘交通工具？

所搭乘交通工具是否有确诊或疑似病例？

春节期间外出情况 (途径及逗留城市)

春节期间是否途经/停留/居住过湖北省？有请详细描述！

春节休假期间是否接触过湖北籍人员？有请详细描述！

春节休假期间是否接触过确诊、疑似病例？有请详细描述！

春节期间是否有身体不适?(是否有咳嗽(干咳)、发热、乏力等症状)

是否与身体不适人员(亲朋好友)有接触？

今日身体状况如何(是否有咳嗽(干咳)、发热、乏力等症状)

家中人是否身体不适(是否有咳嗽(干咳)、发热、乏力等症状)

今日是否外出，外出目的地是哪里？

今日是否外出，是否戴口罩？

所居住小区及附近有无确诊、疑似病例？有的话确诊疑似病例是否采取适当措施？

统计人：

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张斌

安徽合肥

18206041002

安徽合肥，xxx小区

是，肥东

自驾

否

合肥市区

否

否

否

否

否

否

否

否

/

距离最近的确诊病例小区三公里，小区以及政府已采取相关措施对其进行封闭式管理。

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备注

统计时间：