助学金申请表

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年学校家庭经济困难学生国家助学金资助申请表

学校名称：

学生 基本 信息

家庭 成员 情况

家庭 经济 状况

民政 部门 意见

学 校 意 见

区县审查意见

备注：1.标记“□”处，用“√”或“×”填写，不得留空格。并附家庭经济困难证明材料及证件材料，

2.申请人应提交身份证、户口页复印件 3.编号：区且代码+学校代码+顺序号组成。 4.本表一式两份

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学生姓名

身份证号

学生生源地

户籍属性

户口所在地

家庭人口数

姓 名

家庭经济 困难类型

家庭类型

申请资助的主要理由(可另附页）：

经本人确认，并承诺对上述信息真实、准确、完整性负责。申请人（签名）

村民委员会（居委会）意见 年 月 日

学校资助办公室负责人签字： 2012年 月 日 学校（签章）： 年 月 日

区县学生资助管理中心（签章）： 年 月 日

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农村户口 □

年 龄

家庭遭受自然灾害 □ 家庭遭受突发意外事件 □ 父母失业 □ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱 □ 家庭贫困长期负债 □ 其它 □

低保户 □ 贫困户 □ 重大疾病 □ 残疾 □ 孤儿、五保户 □ 其它 □

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姓别

九龙坡区 □

家庭现居住地址

家庭总收入

与学生 关系

父亲

母亲

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填报时间： 年 月 日

县镇非农户口 □

工作(学习)单位

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出生年月

入学年月

主城其它区 □

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年收入(元)

乡（镇、街道）意见 年 月 日

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民族

班级

主城外区县 □

城市户口 □

人均 收入

职 业

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