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输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 房床号： 住院号：

疾 病 介 绍 和 治 疗 建 议 ：

医生已告知我患有 ，根据病情，需要注射血液（全血或成分血）/血液制

品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重患者生

命的必要手段。

1.患者基本情况：

诊断：

血型：

输血史： 妊娠史：

输血前检查：

1.ALT U/L 2.梅毒 性 3.HIV 性

4.HBsAg 性 5. HBsAb 性 6.HBeAg 性

7.HBeAb 性 8. HBcAb 性

2.拟实施的输血方案：

□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血

□其他