Sheet1

护士注册健康体检表

指定体检医院名称:

姓 名

工作单位

出 生 地

即往病史

家 族 史

外

科

内

科

胸部X线透视

心 电 图

转 氨 酶

五 官 科

主 检 结 果

注册机关意见

Unnamed: 1

甲 状 腺

淋 巴

肛 门

泌尿生殖器

其 它

血 压

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

其 它

眼

耳

鼻及鼻窦 疾 病

咽 喉

其 它

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）

结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）

1、心血管病 6、结核病

2、脑血管病 7、糖尿病

3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病

4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）

5、慢性肾炎 体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注册机关盖章

填写日期： 年 月 日

注: 1、表中内容请体检单位如实填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2、体检后此表交注册机关。

3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。

Unnamed: 2

视

力

听

力

Unnamed: 3

右

左

右

左

Unnamed: 4

乙肝表面抗原

矫正

视力

耳

疾

Unnamed: 5

性别

右

左

Unnamed: 6

肝

脾

Unnamed: 7

体检日期: 年 月 日

出生日期

民族

脊柱

四肢

关节

其 它

眼 疾

Unnamed: 8

医师签字:

医师签字:

化验员签字:

Unnamed: 9

近照

体检单位骑缝章

医师签字:

医师签字:

医师签字:

Sheet2

Sheet3