Sheet1

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学生寒假活动反馈表

姓名

家庭居住地 所在社区名称

报到登记

班级

一到六年级

二到三年级

四到六年级

Unnamed: 4

该生于20 年 日到 社区报到，并 参加了为期 天的社区公益活动。 （社区公章）

主题

“我是社区小公民” 志愿者活动

“我是社区小公民” 志愿者活动

“我是社区小公民” 志愿者活动

文明春节我当家

“传统节日讲礼仪，中华传统情节代代传”活动

Unnamed: 5

性别

Unnamed: 6

活动记录及自我评价

1、参加社区公益活动 次。 2、为身边有困难的人提供帮助 次。3、四到六年级同学写下志愿者日记，记录活动感受。（ ）

1、参加社区公益活动 次。 2、为身边有困难的人提供帮助 次。4、四到六年级同学写下志愿者日记，记录活动感受。（ ）

1、参加社区公益活动 次。 2、为身边有困难的人提供帮助 次。5、四到六年级同学写下志愿者日记，记录活动感受。（ ）

1、以日记、绘画或贺卡的形式，记录你和家人过春节的快乐时光（ ）2、日记要用A4纸张打印或叠写，绘画要求用八开纸作画，贺卡要求四开纸制作，作品请写上班级和姓名。

1、根据春节特色、习俗制作以“欢度春节”为主题的手抄报。 2、我们一起动手设计、制作灯笼。3、共同感受劳动与中华传统节日的快乐，并用相机记录活动场景。

Unnamed: 7

出生年月

Unnamed: 8

家长社区 评价

Unnamed: 9

班级

1、对于孩子假期中的表现：非常满意（ ） 满意（ ）基本满意（ ） 2、对孩子的一句话鼓励：

家长评价

家长是否指导或陪同 还在参加社区活动， 并督促孩子完成志愿 者日记？是□否□

家长是否指导或陪同 还在参加社区活动， 并督促孩子完成志愿 者日记？是□否□

家长是否指导或陪同 还在参加社区活动， 并督促孩子完成志愿 者日记？是□否□

是否发表在学习网站上？是否

1、是□ 否□ 2、是□ 否□ 3、是□ 否□

****院校少先队

年 月 日