Sheet1

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Unnamed: 2

医疗保险异地就医登记表

姓名

个人编码

证件类型

安置类别

驻外类别

转往省

异地联系地址

医疗机构

异地社保 经办机构 意见

本市社保 经办机构 意见

备注

Unnamed: 3

1、异地安置退休人员

2、异地长期居住人员

3、常驻异地工作人员

□省内安置 □省外安置

医疗机构名称

经核准，以上医院为医保定点医疗机构。 日期：

日期：

本人签字：

Unnamed: 4

性别

出生年月

Unnamed: 5

证件号码

地区

Unnamed: 6

险种

民族

登记类别

Unnamed: 7

1、职工医保

2、城乡居民医保

1、新增

2、变更

3、取消

异地 联系电话

医疗机构级别

填表日期：

Unnamed: 8

籍贯

县区