第一页

Unnamed: 0

工程款支付申请核准表

工程名称：

申请支付本期的工程价款为(大写)

复核意见：

工程师复核：

审核意见：

注：1.在选择栏中的"□"内作标识"√"。

2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

Unnamed: 2

致：

我方于

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Unnamed: 3

Unnamed: 4

与实际施工情况不相符，修改意见见附件。

与实际施工情况相符，具体金额由造价

不同意。

同意，支付时间为本表签发后的15天内。

Unnamed: 5

名 称

累计已完成的工程价款

累计已实际支付的工程价款

本周期已完成的工程价款

本周期完成的计日工金额

本周期应增加和扣减的变更金额

本周期应增加和扣减的索赔金额

本周期应抵扣的预付款

本周期应扣减的质保金

本周期应增加或扣减的其他金额

本周期实际应支付的工程价款

Unnamed: 6

Unnamed: 7

至

监理工程师

日 期

Unnamed: 8

Unnamed: 9

Unnamed: 10

标段：

期间已完成了

Unnamed: 11

Unnamed: 12

复核意见：

工程价款为(大写)

Unnamed: 13

元，(小写)

你方提出的支付申请经复核，本周期已完成

Unnamed: 14

Unnamed: 15

（发包人全称）

Unnamed: 16

金额（元）

承包人（章）

承包人代表

日 期

元，本期间应支付金额为（大写）

元，（小写）

Unnamed: 17

编号：

工作，根据施工合同的约定，现

Unnamed: 18

造价工程师

日 期

发包人（章）

发包人代表

日 期

Unnamed: 19

Unnamed: 20

Unnamed: 21

元，请予核准。

Unnamed: 22

备注

Unnamed: 23

元，（小写）

Unnamed: 24

Unnamed: 25

Unnamed: 26

元。