Sheet1

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Unnamed: 1

Unnamed: 2

人员健康申报表

姓名

身份证号

家庭地址

邮编

现居地址

联系电话

工作单位

单位地址

个人情况登记

序号

1

2

3

4

5

6

7

若存在特别情况请详细说明

本人声明

备注

Unnamed: 3

检查事项

是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

过去是否被诊断为确诊病例或疑似病例

曾经是否与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触

过去14天是否到过国内高风险、中风险地区旅居

过去14天是否去过境外旅居

是否属于外籍员工

是否有其它特别情况

本人对提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 日期：

Unnamed: 4

性别

Unnamed: 5

家庭电话

电子邮箱

Unnamed: 6

出生年月

单位电话

Unnamed: 7

是否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

Unnamed: 8

Unnam......