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金山购物广场会员卡申请表
姓名
证件号码
详细地址
联系电话
单位
以下由本商场填写
会员卡号
会员卡号
备注
申请日期
持卡人签名
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性别
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年龄
出生日期
生效日期
失效日期
手续费
经手人
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证件名称
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