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2021年秋季开学学生健康状况及外出行程登记表
学校：
学生基本情况
每日健康监测及外出情况
承诺书
承诺：真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。
学生：（签字） 家长/监护人：（签字）
年 月 日
备注：暑期外出行程自8月1日起填写（暑期出市的具体到省、市），健康监测自8月16日起填写；8月1日—15日仅填写外出行程，8月16日至开学报到期间填写外出行程和健康监测；续填可另附表格;此表由学校留存。
Unnamed: 2
XXX学校
姓名
家长姓名
暑假期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
日期
44409
44410
44411
44412
44413
44414
Unnamed: 3
X同学
X家长
Unnamed: 4
性别
家庭住址
Unnamed: 5
男
XX区XX街XX号
否
体温
Unnamed: 6
外出情况
居家
居家
居家
居家
居家
居家
Unnamed: 7
班级
联系电话
Unnamed: 8
是否有发热、咳嗽等症状
否
否
否
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标签：秋季开学学生14天健康状况及外出行程登记表
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