Sheet1

参加社会保险个人情况登记表（表三）

社会保险登记证编码:

姓 名

性 别

缴费人员类别

出生地

文化程度

行政职务

离退休日期

户口所在街道名称

户口所在地地址

居住地地址

参保人电话

定点医疗机构1

定点医疗机构2

定点医疗机构3

定点医疗机构4

定点医疗机构5

异地安置日期

异地医院地址

异地医院邮政编码

个人享受公务员医疗补助标识

经办人：

社会保险登记证编码:

姓 名

备注：凭此回执单进行指纹和数码照片采集和比对

请个人妥善保存，请勿遗失

Unnamed: 1

张三

男

本市城镇职工

北京市区

大专

张三

Unnamed: 2

1101088888888

北京

北京

北京

88888888

北京甲医院

1101088888888

Unnamed: 3

个人身份

专业技术职务

离退休类别

异地医院全称

公民身份号码

Unnamed: 4

出 生 日 期

医疗参保人员类别

Unnamed: 5

个人基本信息采集回执单

Unnamed: 6

联系人姓名

本人或委托人签字（盖章）：

Unnamed: 7

单位名称:

婚姻状况

工人

初级技术职务

异地医院联系电话

公务员医疗补 助缴费方式

单位名称:

110101880808008008

Unnamed: 8

公民身份号码

1988-08-08 00:00:00

在职职工

Unnamed: 9

北京某某公司

未婚

张三丰

Unnamed: 10

110101880808008008

参加工作日期

国家职业资格等级工人技术等级

北京某公司

性 别

Unnamed: 11

民 族

上年月平均工资

户口性质

男

Unnamed: 12

2008-08-08 00:00:00

职业资格五级(初级)

居住地邮政编码

联系人电话

Unnamed: 13

Unnamed: 14

汉族

8888

城镇(非农业户口)

民 族

Unnamed: 15

1000000

88888888

汉族

Unnamed: 16

年 月 日