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大 型 仪 器 设 备 维 修 申 请 表

院（处、中心）:

设 备 名 称

校 编 号

供 应 厂 商

申 请 人

故 障 现 象

部 门 审 批

维 修 纪 录

验 收

主管部门 审 批

备 注

Unnamed: 1

维 修 内 容

项目内容

配 件 费

人 工 费

其它费用

合计费用

维修单位

Unnamed: 2

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

Unnamed: 3

Unnamed: 4

配件名称

□台、 □件、 □天、 □时

(事由）

￥____万____仟____佰____拾____元____角____分

(盖章)

1.设备维修后　　□正常使用

2.维修所换配件　□已回收 □未回收

3.以上合计费用　□较合理 □过高

4.维修服务质量　□较满意 □一般

Unnamed: 5

Unnamed: 6

型号规格

Unnamed: 7

型 号 规 格

设 备 原 值

购 置 日 期

联 系 电 话

数量

Unnamed: 8

单价(元)

维修人

验 收 签 名

负责人 签 名

Unnamed: 9

Unnamed: 10

Unnamed: 11

年 月 日

金 额(元)

年 月 日

年 月 日

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