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防疫新型冠状病毒肺炎

复工前隔离14天职工健康卡

姓名

籍贯

联系电话

返程前是否接触过 四类人员，请如实勾选

本 人 复 工 前 14天 身 体 健 康 情 况

返回行程

春节放假-返程期间居住情况说明

填写说明： 　　1、交通工具为自驾时“航班车次”填写车牌号；为公路客运或火车时填写班次或车牌号。出发时间填写票据上的发车时间。 　　2、“春节放假-返程期间居住情况说明”填写本段时间内居住地、有无离开本镇、县、市，有无感冒以烧及就医情况。

Unnamed: 1

开始观察日期

观察日期

第1天

第2天

第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

第8天

第9天

第10天

第11天

第12天

第13天

第14天

交通工具

自驾

公路客运

火车

飞机

Unnamed: 2

Unnamed: 3

1.确诊或疑似病例： 是 □ 否 □

体温（填写测得的最记温度）

上午

出发时间

Unnamed: 4

终到时间

Unnamed: 5

所属部门

职务

现住址

2.密切接触者： 是 □ 否 □

下午

出发点

Unnamed: 6

结束观察日期

航班......