2024学生返校健康登记表(疫情防控)exce表格【图片、文字、动画均可编辑】

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Sheet1

学生返校健康登记表

基本信息


姓 名


性 别


联系电话


家庭地址


紧急联系人


健康状况


是否发烧


是否呼吸困难


近14天体温


行程轨迹


本人是否去过境外或中高风险地区


是否接触过来自境外或中高风险地区人员


假期旅居史


健康承诺


本人承诺14天内未到过境外及中高风险地区以及 14天内有确诊病例的县(市、区),未接触过确诊病例和无症状感染者情况,并对以上所填写内容真实性作出承诺。


本人签字: 日期:


Unnamed: 1

□是 □否


□是 □否


第1天


第6天


第11天


Unnamed: 2

学 院


年 龄


返校日期


关 系


是否乏力


是否接种疫苗


第2天


第7天


第12天


□是 □否


□是 □否


Unnamed: 3

□是 □否


□是 □否


第3天


第8天


第13天


家长是否去过境外或中高风险地区


是否与确诊病例和无症状感染者接触情况


Unnamed: 4

班 级


身份证号


返校方式


联系电话


是否咳嗽


其他症状


第4天


第9天


第14天......

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标签:学生返校健康登记表(疫情防控)
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