

Sheet1
学生返校健康登记表
基本信息
姓 名
性 别
联系电话
家庭地址
紧急联系人
健康状况
是否发烧
是否呼吸困难
近14天体温
行程轨迹
本人是否去过境外或中高风险地区
是否接触过来自境外或中高风险地区人员
假期旅居史
健康承诺
本人承诺14天内未到过境外及中高风险地区以及 14天内有确诊病例的县(市、区),未接触过确诊病例和无症状感染者情况,并对以上所填写内容真实性作出承诺。
本人签字: 日期:
Unnamed: 1
□是 □否
□是 □否
第1天
第6天
第11天
Unnamed: 2
学 院
年 龄
返校日期
关 系
是否乏力
是否接种疫苗
第2天
第7天
第12天
□是 □否
□是 □否
Unnamed: 3
□是 □否
□是 □否
第3天
第8天
第13天
家长是否去过境外或中高风险地区
是否与确诊病例和无症状感染者接触情况
Unnamed: 4
班 级
身份证号
返校方式
联系电话
是否咳嗽
其他症状
第4天
第9天
第14天......
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标签:学生返校健康登记表(疫情防控)
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