Sheet1

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特种设备使用记录表

送达部门

申请单位

单位地址

组织机构 编号

联系人

申请使用登记设备清单

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

声明

部门经理 审核

设备机构 审核

备注

Unnamed: 3

设备种类

根据《特种设备安全监察条例》的有关规定，我单位上述 台(套)特种设备，申请使用登记。在此，我单位声明将严格执行有关法律、法规的规定，保证其安全使用。对其进行经常性日常维护保养，定期自行检查，井按照《特种设备安全监察条例》要求，安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构申报定期检验。 法定代表人签名: 日期：

Unnamed: 4

联系电话

设备名称

Unnamed: 5

数量

Unnamed: 6

申请部门

邮编

组织机构 代码

规格

Unnamed: 7

电子邮箱

用途

Unnamed: 8

申请日期

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 ......